Assessments in der Geriatrie: Angemessene Bewertung

Es muss bekannt sein, welchen Erfassungsschwerpunkt und welchen Erfassungsumfang ein Instrument besitzt.

Es ist nicht nur wichtig zu wissen, in welchem Bereich ein Instrument etwas misst, sondern auch in welchen Bereichen es etwas nicht misst:

• Beim Timed „Up & Go"-Test scheitern eine Reihe von Patienten nicht daran, dass sie nicht einige Schritte ohne fremde Hilfe gehen könnten, sondern daran, dass sie für den Test nicht alleine aus einem Stuhl in den Stand kommen, was oft gar nicht als Aufgabenbestandteil realisiert wird. Für einen initial immobilen, jetzt am Rollator im Flur gehenden Patienten kann der Timed „Up & Go“ -Test also trotzdem undurchführbar bleiben.
• ​Der Barthel-Index, aber auch der FIM messen körperliche Selbstversorgungsfähigkeiten, d.h. Dimensionen wie Essen, Sich waschen, Anziehen, Gehen, die Toilette aufsuchen, Inkontinenzmanagement etc.. Dies bedeutet aber noch nicht, dass die betreffende Person bei voller Punktzahl in der häuslichen Umgebung ohne Hilfe zurechtkommt! Hier sind insbesondere die so genannten instrumentellen Fähigkeiten zur Haushaltsführung (z.B. Kochen, Telefonieren/Hilfe rufen können, Medikamente einnehmen etc.) nicht berücksichtigt. Darüber hinaus können andere bspw. psychische Auffälligkeiten dazu führen, dass die Fähigkeiten vom Patienten gar nicht adäquat eingesetzt werden können.
• Es gibt Patienten, die einen unauffälligen Mini-Mental State (MMST) haben und dennoch im Uhrzeichentest (Clock Completion) extrem auffällig werden (und umgekehrt!). Dies liegt daran, dass der MMST zwar wichtige, aber nicht alle Dimensionen der Kognition exakt genug erfasst. Insbesondere räumlich-konstruktive und so genannte exekutive (Planungs-)Aufgaben sind im MMST unterrepräsentiert. Auch in der Erkennung von Frühstadien der Demenzentwicklung zeigt der MMST aufgrund seiner Items Schwächen, hier werden der DemTect oder der TFDD mit ihren Anforderungen früher auffällig.

Auch der Erfassungsschwerpunkt eines Instrumentes ist nicht immer so eindeutig wie dies zunächst erscheinen mag:

• Sowohl der Barthel-Index als auch der FIM messen - exakt betrachtet - nach ihrer Konzeption nicht nur die Selbstversorgungsfähigkeiten, sondern auch den Pflegeaufwand. Wenngleich diese beiden Zielparameter im Regelfall bei Krankheitsverschlechterung oder im Rahmen rehabilitativer Maßnahmen (umgekehrt) korrelieren, kann es hiervon Ausnahmen geben, die zunächst unverständlich erscheinen:
• Das Legen eines Dauerkatheters beim inkontinenten Patienten (ähnlich eine PEG-Sonde beim Schluckgestörten) verändert zunächst an der Inkontinenz (oder Schluckstörung) als solcher nichts, führt aber i.d.R. zu einer Entlastung des Pflegeaufwands (im Idealfall komplett, wenn der Patient seinen Katheter selbständig versorgen kann, ansonsten quantitativ gegenüber der Versorgung eines inkontinenten Patienten ohne Dauerkatheter). Entsprechend ist dies korrekterweise mit einem Anstieg im Barthel-Index verbunden, ohne dass sich hierdurch bzgl. der Inkontinenz als Funktionsstörung etwas verändert hat. Will man in diesem Punkt das Rehabilitationsergebnis bewerten, so mag dieser (durch das Legen eines Dauerkatheters bedingte) Anstieg im BI als unangemessen erscheinen.
• Umgekehrt bedeutet die vorsichtige Wiederaufnahme der oralen Nahrungseinnahme bei einem schluckgestörten Patienten sicher eine Erhöhung des Eigenaktivitätsanteils im Item „Essen“. In der Regel wird hiermit aber zunächst ein erheblicher Anstieg des Unterstützungsbedarfs und der Kontrolle verbunden sein gegenüber einer Versorgung durch eine PEG-Sonde. Der Gewinn an Selbständigkeit geht hier also mit einem Anstieg des Unterstützungsaufwands und ggf. oft zunächst sogar einem Abfall des BI einher.

Es muss bekannt sein, welchen zusätzlichen Einflüssen das Assessmentergebnis ggf. unterliegt.

Es ist wichtig zu wissen, welche zusätzlichen, eigentlich gar nicht im Erfassungsschwerpunkt des Instrumentes stehenden Aspekte (wie Zusatzerkrankungen oder Kontextfaktoren im Sinne der ICF) ein Assessmentergebnis beeinflussen können:

• Es gibt Patienten, die einen auffälligen Befund im Mini-Mental Status Test (MMST) haben, jedoch keineswegs kognitiv eingeschränkt, sondern depressiv sind. Hier verführt das Ergebnis des MMST zu Fehlinterpretationen, wenn die depressive Komponente nicht erkannt wird. Umgekehrt kann eine deutliche kognitive Beeinträchtigung zum einen mit einer depressiven Symptomatik einhergehen, zum anderen die Durchführung eines entsprechenden Assessmenttest wie der Geriatrischen Depressionsskala (GDS) auch unmöglich machen.
• Auch auf die Ergebnisse von Tests zur körperlichen Selbstversorgungsfähigkeit (Barthel-Index und FIM - Functional Independence Measure) hat die kognitive Leistungsfähigkeit Einfluss: Im FIM sind kognitive Aspekte in einigen Items explizit abgebildet. Im Barthel-Index fließen sie lediglich implizit ein, indem gewertet wird, was der Patient im Alltag wirklich erbringt. Leistungen, die zwar motorisch möglich wären, aber aus welchen Gründen auch immer nicht ohne zusätzliche Aufforderung, Anleitung oder Beaufsichtigung umgesetzt werden, unterliegen einer Abwertung (vgl. Durchführungshinweise zum Barthel-Index). Hierbei wird jedoch der Grund der Abwertung nicht erfasst.
• ​Insbesondere die Ergebnisse des Barthel-Index und des FIM unterliegen auch dem Einfluss von Kontextfaktoren insbesondere in Form einsetzbarer Hilfsmittel. Ein halbseitig gelähmter Patient, der im Treppenhaus einer Klinik mit beidseitigem Handlauf selbständig das Hinauf- und Hinabsteigen von Treppen erlernt hat, kann dies möglicherweise in der eigenen Häuslichkeit mit nur einseitigem Handlauf oder steileren Stufen nicht. Ähnliches gilt häufig für das Gehen am Rollator, das zuhause aufgrund von Schwellen und Teppichen oder der Enge der eigenen Wohnung gar nicht möglich ist, so dass er dort entweder auf andere Hilfsmittel (z.B. Handgriffe) oder doch fremde Unterstützung angewiesen ist. Bereits in der Originalfassung des Barthel-Index von 1965 wurde darauf hingewiesen, dass diese Faktoren separat beschrieben werden sollten, um die Validität des Instrumentes zu erhöhen.

Assessmentergebnisse sagen nichts über Ursachenzusammenhänge aus.

Assessmentergebnisse sagen nichts darüber aus, wie lange eine vorliegende Schädigung bereits besteht. Sie sagen auch nichts über die Prognose, die voraussichtliche Dauer der Schädigung aus, ob diese also nur einem intermittierenden Geschehen bspw. einer akuten Dekompensation oder einer voraussichtlich dauerhaften Schädigung entspricht:

• In der ersten ICD-10-GM Version 2004 hieß es für die neuen Kodes U50.- / U51.- noch „... Kodierung der erworbenen motorischen / kognitiven Funktionseinschränkung ...“. Dies war gar nicht möglich, da die hierfür aufgeführten Assessmentinstrumente weder zwischen angeborenen und erworbenen, noch zwischen alten und neuen Schädigungen bzw. Beeinträchtigungen unterscheiden können! Dieser Fehler wurde in der Version 2005 durch Streichung des Begriffs „erworbene“ beseitigt.
• ​Ein mit einem unterzuckerungsbedingten Schock ins Krankenhaus aufgenommener bewusstloser Diabetiker kann zum Aufnahmezeitpunkt einen Barthel-Index von 0 haben, zwei Stunden später nach Ausgleich seines Zuckerstoffwechsels aber wieder einen Barthel-Index von 100 Punkten. Solche extremen Beispiele sind der Grund dafür, dass in den Hinweisen zu den ICD-10-GM-Ziffern U 50.- / U51.- zusätzlich vermerkt ist, dass die Einstufung „innerhalb der ersten fünf stationären Behandlungstage“ zu erfolgen hat, ergänzt um die Regel: „... sollten sich die Werte innerhalb dieser Zeit verändern, ist der höhere Punktwert zu verschlüsseln.“ Dies soll einer Überschätzung der Funktionseinschränkungen im Rahmen eines kurzzeitigen Akutereignisses vorbeugen. Dennoch kann es im geriatrischen Bereich auch über diese Fristen hinaus bspw. im Rahmen postoperativer Verwirrtheitszustände oder massiver motorischer Einschränkungen im Rahmen vorübergehender Infekte zu Funktionsbeeinträchtigungen kommen, die sich relativ rasch wieder zurückbilden können und unabhängig bzw. parallel zu durch die Grunderkrankung bedingten längerfristigen Schädigungen und Beeinträchtigungen bestehen. Assessmentinstrumente wie der Barthel-Index oder FIM werden immer die Summe aller zum Erhebungszeitpunkt bestehenden Schädigungen und Beeinträchtigungen spiegeln - unabhängig davon, inwieweit diese der aktuellen Grunderkrankung, einer vorbestehenden Erkrankung oder einem gerade zusätzlich bestehenden Infekt zuzuschreiben sind.

Es sollten Vorstellungen über die Veränderungssensitivität bzw. den Differenzierungsgrad
eines Instrumentes sowie ggf. vorliegende Boden- und Deckeneffekte bestehen.

Unter Veränderungssensitivität versteht man die Fähigkeit eines Instrumentes, Veränderungen von Schädigungen und Beeinträchtigungen eines Patienten tatsächlich darzustellen, also durch unterschiedliche Messergebnisse zu dokumentieren. In der Regel wird die Veränderungssensitivität umso höher sein, je mehr voneinander unterschiedliche Items ein Instrument umfasst und je differenzierter die Abstufungen innerhalb der Items sind:

• ​Rehabilitative „Erfolge“ werden sich bei Verwendung des FIM mit 18 Items á 7 Stufen schneller nachweisen lassen als unter Verwendung des Barthel-Index mit 10 Items á 2-4 Stufen oder gar der 3 Pflegestufen des Pflegebegutachtungsverfahrens nach SGB XI.
• ​Innerhalb des Barthel-Index gibt es Items, deren Anforderung entweder komplett erfüllt sein muss oder es gibt keine Punkte, die also quasi dichotomen Charakter haben (sich Waschen, Duschen/Baden). Es gibt aber auch Items, die in bis zu 4 Abstufungen unterteilt sind, in denen daher Veränderungen abgestufter erkennbar werden (sich Auf- und Umsetzen, Gehen).
• ​In der kontinuierlichen Zeitmessung des Timed „Up & Go“-Tests können sich Verbesserungen nachweisen lassen, die in festen Itemabstufungen für die Fähigkeit des Gehens - wie bspw. im BI - nicht zum Tragen kommen.

Wichtige Komponenten, die in der Bewertung von Assessmentergebnissen zu berücksichtigen sind, stellen Boden- und Deckeneffekte dar. Unter Bodeneffekten versteht man objektive Zustandsveränderungen, die sich allerdings unterhalb des Erfassungsbereichs eines Instrumentes abspielen und damit nicht erkennbar werden. Unter Deckeneffekten versteht man objektive Zustandsveränderungen, die sich oberhalb des Differenzierungsbereichs eines Instrumentes abspielen und damit nicht erfasst werden:

• ​Ein schwerst betroffener, in seinem Bewusstseinszustand erheblich eingeschränkter Patient kann nach 3 Wochen mit seiner Umgebung wieder sprachlichen Kontakt herstellen, mit Hilfe oral Nahrung aufnehmen und am kompletten therapeutisch-rehabilitativen Programm im Bett und an der Bettkante teilnehmen. Dennoch kann es sein, dass er unverändert keinen Zuwachs im Barhel-Index aufweist. Trotz deutlicher Verbesserungen greift der Barthel-Index hier aufgrund seines Bodeneffektes noch nicht. Dies hat v.a. im Bereich der neurologischen, teilweise auch im Bereich der geriatrischen Frührehabilitation zum Einsatz des so genannten Frühreha-Barthel-Index geführt, der noch andere, elementarere Funktionsebenen erfasst und entsprechende Veränderungen dokumentieren kann.
• In tagesklinischen oder ambulanten Einrichtungen werden oft Patientinnen und Patienten behandelt, die bereits zu Therapiebeginn einen Barthel-Index zwischen 90 und 100 Punkten aufweisen, die von diesem Instrument erfassten Aktivitäten des täglichen Lebens also weitgehend selbständig bewältigen können. Dennoch fehlt es Ihnen für die vorbestehende selbständige Haushalts- und Lebensführung noch an Fähigkeiten, die eher im Bereich der Kraft, Ausdauer, Feinmotorik, spezifischer Anforderungen des Haushalts oder auch von Aktivitäten außerhalb der eigenen vier Wände wie Einkauf, Nutzung von Verkehrsmitteln etc. liegen, aber nicht mehr durch den BI zu erfassen sind. Hier liegt ein Deckeneffekt dieses Instrumentes vor. Hieraus ist jedoch weder auf eine fehlende Rehabilitationsbedürftigkeit, noch fehlende Rehabilitationsfähigkeit oder fehlendes Rehabilitationspotenzial zu schließen. Ist der BI das einzig obligate Assessmentinstrument kann das Ausbleiben eines Anstiegs (soweit überhaupt Spielraum bestand) nicht zwangsläufig als Verfehlen des Rehabilitionszieles interpretiert werden. Teilweise wird in Tageskliniken und ambulanten Einrichtungen auf Instrumente aus dem Basisbereich der instrumentellen Selbstversorgungsfähigkeiten wie bspw. den IADL nach Lawton/Brody ausgewichen.
• Beim Timed „Up & Go“ -Test scheitern Patientinnen und Patienten häufig daran, dass sie für den Test nicht alleine aus einem Stuhl in den Stand kommen, was oft gar nicht als Aufgabenbestandteil realisiert wird. Für einen initial immobilen, jetzt am Rollator im Flur gehenden Patienten kann der Timed „Up & Go“-Test also trotzdem undurchführbar bleiben. Es wird deutlich, dass ein Test keine Verbesserung zeigen muss (hier: Timed Up & Go nach wie vor nicht durchführbar), obwohl sich erhebliche Verbesserungen der Gehfähigkeit ergeben haben können. Demgegenüber wäre in diesem Fall bspw. im Barthel-Index, wo im Item „Gehen“ für 5 Punkte - auch beim Aufstehen – Fremdhilfe erlaubt ist, ein Punktzuwachs durchaus möglich. Das Assessmentergebnis fällt also je nach eingesetztem Instrument und dessen Anwendungsbedingungen für den externen Betrachter trotz gleicher Verbesserungen unterschiedlich aus. In diesem Beispiel dokumentiert der Barthel-Index die Verbesserung, der Timed „Up & Go“-Test aber nicht, im Eingangsbeispiel oben (kontinuierliche Zeitmessung des Timed „Up & Go“-Tests weist Verbesserung nach, die in den festen Itemabstufungen für die Fähigkeit des Gehens wie bspw. beim Barthel-Index nicht zum Tragen kommt) war es umgekehrt!

Es sollten Vorstellungen zur praktischen Durchführung und den Interpretationsspielräumen bei der Einstufung bestehen.

Der Bewerter eines Assessmentergebnisses sollte nicht nur das Instrument und seine Items kennen, sondern sich eine Vorstellung von der praktischen Art der Erhebung machen, die in der Regel deutlich von standardisierten Studienbedingungen abweicht. Dies eröffnet Einblicke in die Einstufungsspielräume des jeweiligen Instruments und damit eine realistische Einschätzung der Aussagekraft des Ergebnisses*.

Einstufungsspielräume sind einerseits durch die Instrumente und ihre Ausführungsmanuale selbst bestimmt:

• ​In der Originalanweisung zum Barthel-Index werden eine Reihe unscharfer Begrifflichkeiten verwendet. So führt bspw. „einige“ Hilfe beim Essen, Hilfe bei der Bewältigung „einer Reihe von Stufen“ oder „gelegentliche“ Inkontinenz zu jeweils 5 Punkten. Dies erschwert eine exakte Einstufung, zumal die Stufe mit 0 Punkten nur noch durch die Formulierung „erfüllt die Anforderungen für 5 Punkte nicht“ charakterisiert ist. Ferner lassen sich eine Reihe heutzutage gängiger Hilfsmittelversorgungen wie Rollatoren, Toilettenstuhl oder die Anlage von PEG-Sonden nicht eindeutig zuordnen. Formularvorlagen des BI verwenden häufig nur noch die verkürzte Kategorisierung: selbständig – mit Hilfe – nicht möglich. Die Geriatrie hat für diese Problematik Abhilfe durch Verständigung auf das „Hamburger Einstufungsmanual zum Barthel-Index“ geschaffen, das durch seine präzisere Operationalisierung in der Regel eine klare Einstufung ermöglicht und daher der Verwendung des BI regelhaft zugrunde gelegt werden sollte (s. Auswahl wichtiger Assessmetintrumente für die Geriatrie).

Die Einstufungspraxis unterliegt aber auch alltagspraktischen äußeren Bedingungen, die eine sachgerechte Durchführung bzw. Einstufung erschweren:

• Wird der Mini-Mental Status-Test direkt bei Aufnahme eines Patienten auf einer Station erhoben, darf es nicht verwundern, wenn die Frage nach der Station, auf der er sich befindet, nicht beantwortet werden kann.
• ​Die Erhebung des Mini-Mental Status-Tests oder der Geriatrischen Depressionskala in einem Mehrbettzimmer unter „Beobachtung der Mitpatienten“ ist sicher nicht angebracht und kann die Ergebnisse deutlich beeinflussen.
• ​Eine angemessene Einstufung im Barthel-Index erfordert eigentlich eine mindestens einmal „Rund-um-die-Uhr“ – Beobachtung des Patienten. Auch dann wäre noch eine Verständigung der schichtweise zuständigen Pflegekräfte erforderlich. Über die aktuellen Fähigkeiten des geriatrischen Patienten auf der Treppe kann oft nur die Krankengymnastik fachlich fundiert Auskunft geben, da der Einblick der Pflege oft auf die Stations-“Ebene“ beschränkt ist. Diese Anforderungen können allerdings mit Routineabläufen des Klinikbetriebs in Konflikt geraten.
• Diese Aspekte lassen sich von außen praktisch nicht kontrollieren. Das Wissen um die praktische Umsetzung einzelner Assessmentverfahren, macht allerdings deutlich, dass auch bei prinzipiell standardisierten Instrumenten mit gewissen Toleranzen in der Anwendung gerechnet werden muss.
• Dass die Einstufung auch von den konkreten äußeren Umfeldbedingungen insbesondere der Häuslichkeit des Patienten und dem dort realisierbaren Hilfsmitteleinsatz abhängen kann, wurde unter dem Stichwort „zusätzliche Einflüsse auf das Assessmentergebnis“ bereits ausgeführt.

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* Im Rahmen dieser praxisorientierten Anleitung sollen nicht die klassischen Testgütekriterien wie Validität und Reliabilität im wissenschaftlichen Sinne im Mittelpunkt stehen, sondern alltagspraktische Problemhinweise gegeben werden.

Die teststatistischen Grenzen eines Instrumentes müssen berücksichtigt werden.

Zahlreiche Assessmentinstrumente setzten sich aus qualitativen Items mit qualitativen Abstufungen zusammen, denen durch das Instrumentenmanual sekundär Zahlenwerte zugeordnet werden (Bsp. Barthel-Index, FIM, IADL, PGBA etc.). Die erreichten „Zahlenwerte“ der Einzelitems werden addiert und der Summenscore als Testergebnis ausgegeben. Diese Scores werden dann interpretiert und statistisch weiter ausgewertet. Hierbei wird oft übersehen, dass es sich nicht um Intervallskalen handelt, bei denen die Abstände auf der Messskala immer exakt gleich sind (etwa wie der Abstand zwischen 103 cm und 104 cm gleich dem Abstand zwischen 479 cm und 480 ist). Es handelt sich vielmehr um so genannte Ordinalskalen, bei denen sich die Ergebnisse zwar in eine Rangfolge einordnen lassen, die Abstände dazwischen aber nicht wirklich „gleich“ sind, sondern Definitionsvorgaben entsprechen (15 Punkte im Item „Gehen“ des BI bestätigen zwar bessere Gehfähigkeit als 10 Punkte und 5 eine bessere als 0 Punkte, ein Patient mit 10 Punkten geht aber nicht „doppelt so gut“ wie ein Patient mit 5 Punkten). Selbst der Abstand zwischen „gleichen“ Messwerten muss weder innerhalb desselben noch zwischen verschiedenen Items zwangsläufig gleich sein:

• Zwischen 0 zu 5 Punkten im Item „sich Waschen“ des BI kann der Abstand zwischen kompletter Unfähigkeit irgendetwas hierzu selbst beitragen zu können (wie z.B. beim bewusstlosen Patienten) und der uneingeschränkten Fähigkeit sich komplett selbständig zu waschen liegen. Es kann aber zwischen 0 und 5 Punkten möglicherweise auch nur der Unterschied zwischen geringem Resthilfebedarf beim Kämmen und sich schließlich (z.B. mit einer Griffverlängerung des Kammes) doch alleine kämmen zu können, liegen.
• Beim Item „Aufsetzen und Umsetzen“ ist die Spanne zwischen kompletter Immobilität und kompletter Selbständigkeit auf 4 Abstufungen unterteilt, somit sind hierbei 5 Punkte schon mit „erheblicher“ Fremdhilfe erreicht und damit eine Abstandsspanne, wie sie beim Item „sich Waschen“ aufgezeigt wurde, nicht gegeben.

Bei solchen ordinal skalierten Instrumenten kann aus dem Summenscore nur sehr begrenzt auf den tatsächlichen Zustand eines bestimmten Patienten geschlossen werden (es sei denn, er hat die volle Punktzahl oder gar keine Punkte):

• Eine Patientin, die 1,60 m groß ist, ist exakt so groß wie eine andere Patientin, die ebenfalls 1,60 m misst. Ein Patient mit einem Barthel-Index von 60 Punkten kann sich von einem anderen Patienten mit ebenfalls 60 Punkten aber erheblich unterscheiden:
• Patient A hat eine die Polyarthrose, ist jedoch in seiner Mobilität noch weitgehend unbeeinträchtigt. Gravierender ist eine fortgeschrittene Demenz, die mit einer Stuhl- und Harninkontinenz einhergeht. Daher ist er mit einem Dauerkatheter versorgt. Wenngleich er viele Aktivitäten noch ausführt, besteht für die richtige und sichere Durchführung meistens doch Aufsichts- oder Unterstützungsbedarf.
• Patient B hat einen Schlaganfall mit inkompletter beinbetonter Halbseitenlähmung rechts erlitten. Sein Hauptproblem ist die Mobilität. Während beim Transfer mittlerweile die Hilfestellung seiner Ehefrau ausreicht, ist ein Treppensteigen noch nicht möglich und auch das Gehen ist noch auf kürzere Strecken mit personeller Hilfe begrenzt. Da er neuropsychologisch nicht beeinträchtigt ist, kann er viele Aktivitäten durch Kompensation über seine linke Seite ausgleichen, zumal sein rechter Arm nur noch feinmotorische Beeinträchtigungen aufweist.

Hieraus könnte sich folgende Bewertung in den 10 Items des Barthel-Index ergeben:

Es wird deutlich, dass sich trotz „gleichen“ Summenwertes im Barthel-Index ein sehr unterschiedlicher Hilfebedarf, eine unterschiedliche Akuität des Geschehens, eine unterschiedlich zu bewertende Rehabilitationsindikation und eine unterschiedliche Prognose im Einzelfall vorliegen kann. Der Summenwert alleine trägt also wenig zur einer sinnvollen Allokationsentscheidung bei. Nicht ohne Grund haben bereits Barthel und Mahoney die Relevanz des Summenscores für ihren BI sehr eingeschränkt und darauf verwiesen, dass nur die Einzelitems die Defizite tatsächlich deutlich machen. Sinngemäß gleiches gilt für den FIM und andere ordinal skalierte Instrumente.

Von besonderer Relevanz ist dieser Umstand, wenn Assessmentinstrumente zur Leistungsbeurteilung oder Qualitätssicherung herangezogen werden:

• Eine nach einer Schenkelhalsfraktur bereits auf Stationsebene ohne Hilfsmittel gehfähige ältere Patientin lernt in der Rehabilitation weitere Strecken auch im Freien zu bewältigen, wie es für ihre Einkäufe erforderlich ist, und das selbständige Steigen von Treppen, das vorher noch der Hilfe bedurfte. Unter der zunehmenden körperlichen Belastung muss die vorbestehende herzinsuffizienzbedingte Therapie mit Diuretika wieder aufgenommen werden, was zu gelegentlichen „Malheuren“ führt. Trotz deutlicher Mobilisationsfortschritte bleibt der Barthel-Index unverändert, da nur im Item Treppensteigen 5 Punkte hinzukommen, dafür die gelegentliche Inkontinenz das Ergebnis um 5 Punkte mindert. Der Zugewinn im Gehen fällt dem Deckeneffekt des BI zum Opfer.

Die Chancen Verbesserungen im Rahmen rehabilitativ-therapeutischer Maßnahmen zu erzielen sind bei ordinal skalierten Instrumenten über die Skalenspanne auch nicht gleichmäßig verteilt:

• ​Beim Bahrtel-Index wird es bspw. nach Überschreiten des Bodeneffektes und Erreichen erster Punktzahlen im unteren Bereich im mittleren Punktzahlbereich deutlich leichter Zugewinne zu erzielen. Am oberen Ende der Skala, wo es wirklich um die absolute Selbständigkeit auch in den verbliebenen Schädigungs- und Beeinträchtigungsbereichen geht (typischerweise betrifft dies z.B. das Item „Baden/Duschen“), wird es wieder schwieriger einen Punktanstieg zu realisieren ¹.
• Dies ist auch im Benchmarking von Kliniken zu berücksichtigen. In Abhängigkeit vom mittleren Summenwert des Barthel-Index bei Aufnahme einer Einrichtung, können sich durchaus unterschiedliche durchschnittliche Zugewinne ergeben, ohne dass dadurch zwangsläufig negative oder positive Bewertungen hinsichtlich der Intensität oder der Qualität der Maßnahmen möglich wären.

Noch komplexer wird es, wenn man berücksichtigt, dass die Möglichkeiten für Verbesserungen auch noch vom jeweiligen zugrunde liegenden Krankheitsbild abhängig sind:

• ​Defizite im Item „Gehen“ (initial 0 Punkte) dürften durchschnittlich bei einem Patienten mit einer Endoprothese (z.B. TEP) nach einer Schenkelhalsfraktur mit größerer Chance auf 15 Punkte (selbständiges Gehen über 50m) zu rehabilitieren sein als bei einem Schlaganfallpatienten mit einer kompletten Halbseitenlähmung ².
• Sollte der Patient mit der Schenkelhalsfraktur aber - was sicher eher selten ist - Defizite im Item „Essen“ aufweisen, könnte es umgekehrt sein: Da hier (abgesehen von Komplikationen mit Bewusstseinsstörungen) kein Zusammenhang mit der Grunderkrankung der Schenkelhalsfraktur erkennbar ist, müsste hier eine anderweitige, länger vorbestehende Störung vermutet werden, deren Rehabilitationspotenzial dann eher geringer sein dürfte als das eines Patienten, der eine Schluckstörung im Rahmen eines frischen Schlaganfalls erlitten hat.

Auch die Zusammensetzung der Patientinnen und Patienten einer Klinik kann daher zu unterschiedlichen Ergebnissen bspw. der mittleren Zuwächse im Barthel-Index beitragen.

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¹   Diese Effekte lassen sich mit aufwendigen mathematischen Verfahren auch exakt berechnen. Nähere Ausführungen und Quellen hierzu finden sich bei Lübke N, Meinck M, von Renteln-Kruse W. Der Barthel-Index in der Geriatrie. Eine Kontextanalyse zum Hamburger Einstufungsmanual. Z Gerontol Geriatr 2004;37:316-326.
²   Auch diese „Diagnoseabhängigkeit“ des Barthel-Index bzgl. seiner Veränderungssensitivität konnte in Untersuchungen belegt werden (vgl. ebenfalls Lübke, Meinck, von Renteln-Kruse 2004).

Grenzwerte und Korridore von Assessmentinstrumenten sind in der Anwendung auf den Einzelfall mit kritischer Distanz zu bewerten.

Die zahlreichen bereits genannten Beispiele verdeutlichen, dass so genannte Grenzwerte, Cut-off-Punkte oder Einstufungskorridore grundsätzlich mit einer kritischen Zurückhaltung zu bewerten sind. Dies gilt insbesondere in der Anwendung und Interpretation bezogen auf den Einzelfall.

In großen Summenstatistiken, in denen sich viele der aufgezeigten Einflussfaktoren und Störgrößen bei vergleichbaren Stichproben ausgleichen, haben diese Anhaltswerte durchaus ihre Berechtigungsgrundlage und können für die Auswertung hilfreich sein.

In der Einzelbegutachtung können die bisher ausgeführten Aspekte jedoch erhebliche Relevanz erlangen. Die Orientierung an Grenzwerten und Ergebniskorridoren von Assessmentinstrumenten kann im Kontext von Allokationsentscheidungen allenfalls einer groben ersten Plausibilitätskontrolle (i. S. von „prima vista passend“ oder „prima vista suspekt und daher zu hinterfragen“) dienen. Dennoch kann man mit beiden Einschätzungen ohne weitere Zusatzinformationen im Einzelfall falsch liegen:

• ​Ein Patient mit einem Barthel-Index von 45 Punkten wird für eine Rehabilitationsmaßnahme angemeldet. Vielfach gilt ein Summenwert zwischen 35 und 80 Punkten als besonders aussichtsreich für eine erfolgreiche Rehabilitation (nicht zuletzt aufgrund der in diesem Bereich am leichtesten zu erzielenden Punktzuwächse des BI. Eine Prüfung ergibt, dass es sich um seit 20 Jahren als Folge einer schweren Poliomyelitis bestehende Schädigungen und Beeinträchtigungen handelt, die bereits vor zwei Jahren auf gleichem Level ohne Erfolg einem Rehabilitationsversuch begründeten.
• ​Ein zur Rehabilitation angemeldeter Patient weist in den beigelegten Assessmentunterlagen einen MMST von 17 Punkten auf. Dies erscheint zunächst hinterfragungsbedürftig, da demenzielle Prozesse, von denen hier ausgegangen werden muss, in der Regel rehabilitativen Maßnahmen nicht zugänglich sind. Anmeldungsgrund ist jedoch nicht die Demenz, sondern eine erlittene Schenkelhalsfraktur. Hier können rehabilitative Maßnahmen auch bei kognitiven Einschränkungen durchaus zum Erfolg im Sinne der Wiederherstellung des bisherigen Aktivitäts- und Mobilisationsniveaus und damit ggf. zu einer erheblichen Pflegeerleichterung für die betreuenden Angehörigen im Alltag führen. Voraussetzung ist, dass der Patient unter den Bedingungen der Rehabilitation in einer anderen Umgebung führbar bzw. in besonderen Fällen eine mobile Rehabilitation möglich ist. Dies erfordert Informationen über den MMST hinaus. In der Tat zweifelhaft bliebe die Indikation hingegen, wenn es sich bei der zugrunde liegenden Akuterkrankung um den erneuten Schub einer fortgeschrittenen Multiinfarktdemenz, also einem chronisch fortschreitenden, ischämisch bedingten kognitiven Abbauprozess, ohne relevante, neue motorische Einbußen handeln würde.

Es ist zu berücksichtigen, wann bzw. zu welchem Zeitpunkt in einer Behandlungskette das Assessment erfolgt ist.

Die Ergebnisse eines einzelnen Assessments erlauben Aussagen zu funktionellen Aspekten, d.h. den Fähigkeiten und Beeinträchtigungen des Patienten zu einem definierten Zeitpunkt. Sie sagen weder über die Ursache der Beeinträchtigung noch über deren zeitlichen Verlauf und damit die Prognose etwas aus. Insbesondere die Antwort auf die Frage, ob und in welchem Umfang bereits Vorbeeinträchtigungen bestanden und ob und wie sich die Beeinträchtigungen unter der laufenden Behandlung entwickelt haben, ist einem Einzelassessment nicht zu entnehmen.

• Es ist von daher grundsätzlich zu fordern, dass zu einem Assessmentergebnis das Datum seiner Erhebung und die Zuordnung zum zeitlichen Verlauf innerhalb eines diagnostisch-therapeutischen Prozesses erkennbar ist. Idealerweise sollten datierte Verlaufswerte und frühere / vorbestehende Assessmentergebnisse dokumentiert sein, um weitere prognostische Abschätzungen zu ermöglichen.
• Eine Patientin wird nach einem Schlaganfall mit einem Barthel-Index von 35 Punkten zur weiterführenden Rehabilitation angemeldet. Was auf den ersten Blick plausibel erscheint und bei einem Barthel-Index von bspw. 10 Punkten bei Aufnahme 6 Wochen vorher auch plausibel bliebe, wird bei einem damaligen Barthel-Index von 50 Punkten aber fragwürdig.
• Ebenso fragwürdig könnte die weitere Rehabilitationsindikation sein, wenn dieselbe Patientin wegen eines früheren Insultes vorbestehend bereits erheblich pflegedürftig war und schon lange einen Barthel-Indexvon 35 Punkten hatte, selbst wenn er unter dem erneuten Ereignis initial auf 10 Punkte abgefallen war.